2026 본인부담상한제 상한액 | 소득분위별 기준·환급 계산법
본인부담상한제
상한액 기준표 완전 정리
내 소득 분위에 따른 연간 상한액을 확인하고
얼마나 돌려받을 수 있는지 계산해 보세요.
2026년 소득분위별 본인부담 상한액
상한액은 건강보험료 납부액(소득 수준)에 따라 1분위(하위 10%)~10분위(상위 10%)로 구분됩니다. 연간 급여 의료비 본인부담금 합계가 아래 상한액을 초과하면 초과분 전액을 환급받습니다.
| 소득 분위 | 대상 (소득 구간) | 2026년 상한액 | 비율 비교 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 하위 10% (최저소득) | 87만원 | |
| 2~3분위 | 하위 10~30% | 108만원 | |
| 4~5분위 | 하위 30~50% | 162만원 | |
| 6~7분위 | 중위 50~70% | 303만원 | |
| 8분위 | 상위 20~30% | 414만원 | |
| 9분위 | 상위 10~20% | 497만원 | |
| 10분위 | 상위 10% (최고소득) | 780만원 |
※ 위 상한액은 2026년 기준 예상치입니다. 공단이 매년 8월 전년도 의료비를 최종 확정할 때 실제 적용 금액이 정해집니다. 요양병원 120일 초과 입원 시 별도 상한액 적용.
소득 분위 확인 방법
내 소득 분위는 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) → 개인민원 → 보험료 조회에서 확인할 수 있습니다. 또는 건강보험 고지서에 기재된 건강보험료 납부액을 기준으로 분위를 가늠할 수 있습니다.
환급금 계산 예시 — 3가지 케이스
연간 급여 의료비 본인부담금에서 소득분위별 상한액을 빼면 환급받을 금액이 나옵니다. 비급여 진료비는 계산에서 제외됩니다.
🔴 케이스 1 — 저소득 (1분위)
🟢 케이스 2 — 중간소득 (4~5분위)
🔵 케이스 3 — 고소득 (6~7분위)
의료비 영수증 없어도 됩니다
공단이 요양기관에서 제출한 진료 내역을 자동으로 합산하므로, 본인이 영수증을 모아둘 필요가 없습니다. 조회만 하면 환급 대상 여부와 금액을 바로 확인할 수 있습니다.
사전급여 vs 사후환급 — 어떻게 다른가?
사전급여 — 병원비 즉시 면제
동일 요양기관(한 병원)에서 해당 연도 급여 본인부담금이 최고 상한액(약 780만 원)을 초과하면 그 순간부터 환자는 해당 병원에서 추가 본인부담금을 내지 않습니다. 요양기관이 직접 공단에 초과분을 청구하므로 별도 신청 불필요.
사후환급 — 연도 종료 후 공단이 합산 정산
여러 요양기관(병원·의원·약국 등)을 이용한 경우, 연도 종료 후 공단이 전체를 합산해 초과분을 계산합니다. 매년 전년도 의료비를 8월 말 이후 순차 정산하며, 대상자에게 안내문 발송 후 신청을 받아 환급합니다.
요양병원 120일 초과 — 별도 상한액 적용
요양병원에 연간 120일을 초과해 입원한 경우, 초과 기간에 대해서는 일반 상한액보다 높은 별도 상한액이 적용됩니다. 장기 요양 중인 가족이 있다면 공단 고객센터(☎ 1577-1000)에 문의해 정확한 상한액을 확인하세요.
상한액 계산에서 제외되는 항목
아래 항목들은 아무리 많이 지출해도 합산되지 않습니다. 건강보험이 적용된 급여 본인부담금만 계산됩니다.
| 구분 | 제외 항목 | 이유 |
|---|---|---|
| 비급여 | 도수치료, 체외충격파, MRI 일부, 초음파 일부 | 건강보험 급여 미적용 |
| 미용·성형 | 성형수술, 지방흡입, 쌍꺼풀, 라미네이트 | 건강보험 급여 미적용 |
| 치과 비급여 | 임플란트, 교정, 세라믹 크라운 | 건강보험 급여 미적용 |
| 상급병실 | 1·2인실 병실료 차액 | 선택적 비용 |
| 선별급여 | 일부 고가 약제·치료재료 본인부담분 | 별도 규정 적용 |
| 기타 | 간병비, 건강검진, 한약, 특진비, 식대 일부 | 건강보험 급여 범위 외 |
📌 상한액을 확인했다면 이제 내 환급금이 실제로 있는지 조회할 차례입니다. 앱 5단계·PC·전화 조회 방법을 다음 페이지에서 확인하세요.
자주 묻는 질문
내 소득 분위를 어떻게 확인하나요?
국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 로그인 후 [개인민원 → 보험료 조회]에서 확인할 수 있습니다. 또는 매월 납부하는 건강보험료 고지서에서 납부액을 확인한 뒤, 공단 고객센터(☎ 1577-1000)에 문의하면 분위를 안내받을 수 있습니다.
비급여 진료비도 많이 썼는데 환급이 안 되나요?
안타깝게도 도수치료·임플란트·성형·1인실 병실료 차액 등 비급여 항목은 본인부담상한제 계산에서 제외됩니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 합산됩니다. 비급여 항목은 실손보험을 통해 보상받으세요.
2025년에 수술받았는데 언제 환급금이 생기나요?
2025년 진료분은 공단이 2026년 8월 말 이후 최종 정산해 대상자에게 안내합니다. 안내문을 받기 전이라도 2026년 8월 이후부터 앱·홈페이지에서 직접 조회할 수 있습니다. 안내문을 못 받더라도 온라인 조회로 확인 가능합니다.
여러 병원을 다닌 경우 합산은 어떻게 되나요?
공단이 모든 요양기관(병원·의원·약국 등)에서 발생한 급여 본인부담금을 자동으로 합산합니다. 본인이 영수증을 모아서 제출할 필요가 없으며, 합산 후 소득분위별 상한액 초과분을 사후환급으로 지급합니다.
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